Anamnese der jetzigen Erkrankung
Ein männlicher Patient wird vom Rettungshubschrauber nach einem Hochspannungsunfall am linken Unterarm eingeliefert. Er wurde in einer verlassenen Fabrik mit einem Bolzenschneider an seiner Seite aufgefunden, was darauf hindeutet, dass er beim Versuch, Kupfer zu stehlen, ein stromführendes Kabel durchtrennt hat. Der präklinische Verlauf wurde durch einen beobachteten Herzstillstand bei Kammerflimmern (KF) kompliziert, der mindestens eine Defibrillation vor Eintreffen in der Notaufnahme erforderte.
Verlauf in der Notaufnahme
Initiale Reanimation & Herzstillstand
Eintreffen des Patienten per RTH nach Hochspannungsunfall.
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Initiale Reanimation & Herzstillstand
Eintreffen des Patienten per RTH nach Hochspannungsunfall.
Klinische Entscheidungsfindung
Ein Hochspannungsunfall verursacht eine massive innere Muskelnekrose, die zu einer Rhabdomyolyse und in der Folge zu einem akuten Nierenversagen (ANV) führt. Die unmittelbaren Bedrohungen sind Herzrhythmusstörungen (rezidivierendes Kammerflimmern) durch den Stromschlag und eine Hyperkaliämie infolge des Muskelzerfalls. Das pralle ventrale Kompartment des Unterarms weckt den dringenden Verdacht auf ein akutes Kompartmentsyndrom.
Diagnostik & Befunde
- Kontinuierliches Herzrhythmusmonitoring
- CK (Creatinkinase)
- Myoglobin
- Vorbereitung zur STIC-Logendruckmessung
Befunde:
- Pralles ventrales Kompartment am linken Unterarm
- Patient dekompensiert akut mit Kammerflimmern
Maßnahmen
- 2 Liter isotonische Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) als Druckinfusion
- Klebepads zur Defibrillation (anterior-posterior) angelegt
- Defibrillation mit 300 Joule
⮑ Verlauf & Reassessment
Patient wurde mit 300 J wegen KF defibrilliert. Rhythmus konvertiert, aber die Schwellung des Unterarms nimmt zu.
Klinische Medien
Eingriff am Krankenbett (Bedside-Procedure)
Neubeurteilung der Verbrennung und Schwellung des linken Unterarms.
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Eingriff am Krankenbett (Bedside-Procedure)
Neubeurteilung der Verbrennung und Schwellung des linken Unterarms.
Klinische Entscheidungsfindung
Der STIC-Monitor zeigt einen Logendruck von 49 mmHg. Der Normaldruck liegt bei < 10 mmHg; ein Druck von > 30 mmHg ist eine absolute Indikation zur chirurgischen Dekompression. Obwohl der Radialispuls noch tastbar ist (da für eine arterielle Okklusion Drücke nahe dem systolischen Blutdruck erforderlich sind), ist ein Druck von 49 mmHg hoch genug, um innerhalb von Stunden eine irreversible ischämische Nekrose der Nerven und Muskeln zu verursachen. Eine notfallmäßige Fasziotomie am Krankenbett ist erforderlich, um die Extremität vor dem definitiven Débridement im OP zu retten.
Diagnostik & Befunde
- STIC-Logendruckmessung (Ergebnis: 49 mmHg)
- Kontrolle des Radialispulses
Befunde:
- Massive Schwellung aufgrund tiefer Gewebeverbrennung
- Kritisch erhöhter Kompartmentdruck von 49 mmHg
- Intakter Radialispuls
Maßnahmen
- Volare/ventrale Unterarm-Fasziotomie am Krankenbett
- Inzision wird so angelegt, dass der Nervus medianus und die großen Gefäße geschont werden
- Konsil Unfallchirurgie/Orthopädie zur definitiven operativen Versorgung
⮑ Verlauf & Reassessment
Inzision entlastet sofort den Gewebedruck; der Patient wird für die Unfallchirurgie im OP vorbereitet.
Klinische Medien
Diagnosen & Disposition
Diagnosen im Verlauf
- [00:30:00]Hochspannungsunfall
- [00:30:00]Kammerflimmern
- [00:30:00]Rhabdomyolyse
- [00:35:35]Akutes Kompartmentsyndrom (Linker Unterarm)
Aktuelle Disposition
Verlegung in den OP zur unfallchirurgischen/orthopädischen Versorgung der Fasziotomie und zum Débridement der Stromverbrennung.
Fallanalyse
Episodenkontext
Der Fall dient als adrenalingeladener Trauma-Handlungsstrang im Schockraum, der die klinische Kompetenz des Personals der Notaufnahme hervorhebt und gleichzeitig einen Lehrmoment bietet, der die sich entwickelnde kollegiale Beziehung zwischen Dr. Santos und Dr. Garcia fördert. Die anwesenden Fach- und Oberärzte nutzen die kritische Präsentation, um Dr. Santos bezüglich der Pathophysiologie der Rhabdomyolyse abzufragen und sie durch die Durchführung einer lebensrettenden Fasziotomie am Krankenbett zu leiten.
Oberärztliche Beurteilung
Medizinische Genauigkeit
Die medizinische Darstellung ist in hohem Maße akkurat. Hochspannungsunfälle verursachen häufig tiefe Muskelnekrosen unter Aussparung des oberflächlichen Gewebes, was direkt zu einer massiven Rhabdomyolyse und einem Kompartmentsyndrom führt. Die Volumentherapie (2L isotonische Kochsalzlösung als Druckinfusion) und die laborchemische Bestimmung von CK/Myoglobin entsprechen absolut dem medizinischen Standard. Die Diskussion über das Kompartmentsyndrom ist äußerst realistisch: Das Team stellt korrekterweise fest, dass ein Druck von 49 mmHg eine sofortige Dekompression erforderlich macht, und es wird explizit und didaktisch wertvoll darauf hingewiesen, dass man zur Diagnosestellung nicht auf den Verlust des Pulses warten darf. Fasziotomien am Krankenbett in der ZNA sind eher selten, aber bei fehlender sofortiger OP-Verfügbarkeit zwingend indiziert.
Klinische Pearls
Diagnostik des Kompartmentsyndroms: Der Unterarm ist durch Faszien in zwei Hauptkompartimente unterteilt: ventral (vorne/Beuger) und dorsal (hinten/Strecker). Hochspannungsunfälle führen oft zu schweren tetanischen Kontraktionen, die die Opfer zwingen, die Stromquelle zu umgreifen, wodurch sie nicht loslassen können. Diese verlängerte Stromeinwirkung führt zu tiefen Muskelnekrosen und einer massiven Schwellung speziell im ventralen Kompartment.
Ein Kompartmentdruck > 30 mmHg (oder ein Delta P < 30) zwingt zur Notfall-Fasziotomie. Das Warten auf den Verlust der distalen Pulse ist ein gefährlicher Fallstrick, da die Pulse noch lange intakt bleiben, nachdem die mikrovaskuläre Perfusion bereits zum Erliegen gekommen ist.
Der 'Eisberg-Effekt' bei Stromverbrennungen: Die sichtbaren Hautbefunde unterschätzen das Ausmaß der tiefen Gewebszerstörung drastisch. Eine aggressive intravenöse Volumentherapie ('Crush-Niere-Prophylaxe') ist zwingend notwendig, um das Myoglobin aus den Nierentubuli auszuspülen und ein akutes Nierenversagen zu verhindern.
Der Verlust eines Pulses ist ein sehr spätes und oft irreversibles Zeichen des Kompartmentsyndroms. Die Diagnose stützt sich auf den klinischen Verdacht (überproportionaler Schmerz, pralle, brettharte Kompartimente) und Logendruckmessungen > 30 mmHg.
Design der Inzision bei volarer Unterarm-Fasziotomie: Ein gerader Schnitt ist ein kritischer Fehler bei der Dekompression des Unterarms. Die Inzision muss einen kurvilinearen oder S-förmigen (Lazy-S) Ansatz verwenden, um den Nervus medianus und die Aa. radialis/ulnaris sicher zu umgehen. Außerdem müssen Gelenkbeugefalten unbedingt diagonal gekreuzt werden, um dauerhafte, bewegungseinschränkende Narbenkontrakturen zu verhindern.
