História da Doença Atual (HDA)
Paciente adulto do sexo masculino trazido por equipe de resgate aeromédico após sofrer lesão elétrica de alta voltagem no antebraço esquerdo. Foi encontrado em uma fábrica abandonada com um alicate corta-vergalhão ao seu lado, sugerindo que cortou um fio energizado enquanto tentava roubar cobre. O curso pré-hospitalar foi complicado por uma parada cardiorrespiratória presenciada em fibrilação ventricular (FV), necessitando de pelo menos um choque de desfibrilação antes da chegada ao pronto-socorro.
Evolução no Pronto-Socorro
Ressuscitação Inicial e Parada Cardíaca
Chegada do paciente via resgate aeromédico após eletrocussão por alta voltagem.
+1
Ressuscitação Inicial e Parada Cardíaca
Chegada do paciente via resgate aeromédico após eletrocussão por alta voltagem.
Raciocínio Clínico
A eletrocussão por alta voltagem causa necrose muscular interna maciça, levando a rabdomiólise e à subsequente lesão renal aguda (LRA). As ameaças imediatas são arritmias cardíacas (FV recorrente) decorrentes do choque elétrico e hipercalemia secundária à destruição muscular. O compartimento anterior (volar) do antebraço francamente tenso levanta suspeita imediata de síndrome compartimental aguda.
Exames e Achados
- Monitorização cardíaca contínua
- CPK (Creatinofosfoquinase)
- Mioglobina
- Preparação de monitor de pressão intracompartimental STIC
Achados:
- Compartimento anterior do antebraço esquerdo tenso à palpação
- Paciente descompensa agudamente evoluindo para Fibrilação Ventricular
Condutas
- 2 Litros de Soro Fisiológico (SF 0,9%) em fluxo livre
- Pás do desfibrilador posicionadas em anteroposterior (AP)
- Desfibrilação a 300 Joules
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente recebe choque de 300J por FV. O ritmo é revertido, mas o edema do antebraço piora severamente.
Imagens Clínicas
Procedimento à Beira Leito
Reavaliação da queimadura e progressão do edema do antebraço esquerdo.
+3
Procedimento à Beira Leito
Reavaliação da queimadura e progressão do edema do antebraço esquerdo.
Raciocínio Clínico
O monitor STIC indica uma pressão intracompartimental de 49 mmHg. A pressão tecidual normal é < 10 mmHg; uma aferição > 30 mmHg é indicação cirúrgica absoluta para descompressão. Embora o pulso radial ainda seja palpável (a oclusão requer pressões próximas a 100 mmHg), 49 mmHg é suficientemente alto para causar necrose isquêmica irreversível dos nervos e músculos em questão de horas. Uma fasciotomia de emergência à beira leito é mandatória para salvar o membro antes do desbridamento definitivo no Centro Cirúrgico.
Exames e Achados
- Medição da Pressão Compartimental com STIC (Resultado: 49 mmHg)
- Checagem do pulso radial
Achados:
- Edema maciço secundário a queimadura tecidual profunda
- Pressão compartimental criticamente elevada a 49 mmHg
- Pulso radial preservado
Condutas
- Fasciotomia volar/anterior do antebraço à beira leito
- Incisão realizada proximalmente para evitar o nervo mediano e vasos maiores
- Avaliação solicitada à Ortopedia para desbridamento definitivo no CC
⮑ Desfecho e Reavaliação
A incisão alivia imediatamente a tensão fascial; paciente é preparado e transferido para a Ortopedia no Centro Cirúrgico.
Imagens Clínicas
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [00:30:00]Lesão Elétrica por Alta Voltagem
- [00:30:00]Fibrilação Ventricular
- [00:30:00]Rabdomiólise
- [00:35:35]Síndrome Compartimental Aguda (Antebraço Esquerdo)
Destino Atual
Transferido para o Centro Cirúrgico para o manejo por Ortopedia/Traumatologia da fasciotomia e desbridamento da queimadura elétrica.
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
O caso serve como uma narrativa de trauma repleta de adrenalina que destaca a competência clínica da equipe do pronto-socorro, ao mesmo tempo em que proporciona um momento de ensino que fortalece a relação profissional em desenvolvimento entre a Dra. Santos e a Dra. Garcia. Os médicos assistentes utilizam a situação crítica para arguir a Dra. Santos sobre a fisiopatologia da rabdomiólise e guiá-la passo a passo por uma fasciotomia salvadora à beira leito.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
A representação médica é altamente precisa. Lesões por alta voltagem frequentemente causam necrose muscular profunda enquanto poupam o tecido superficial, o que leva de forma direta a uma rabdomiólise maciça e à síndrome compartimental. A expansão volêmica agressiva (2L de SF abertos em fluxo livre) e a dosagem de CPK/mioglobina refletem rigorosamente o padrão de cuidado estabelecido. A discussão a respeito da síndrome compartimental é excepcionalmente realista: a equipe observa corretamente que uma pressão de 49 mmHg necessita de descompressão imediata e menciona de forma explícita e didática que não se deve aguardar pela perda de pulso para se estabelecer o diagnóstico. Embora fasciotomias à beira leito na sala de emergência sejam infrequentes, elas são perfeitamente indicadas diante de atrasos na disponibilidade do centro cirúrgico.
Pérolas Clínicas
Diagnóstico de Síndrome Compartimental: O antebraço é dividido por fáscias em dois compartimentos principais: o anterior (volar) e o posterior (dorsal). O choque de alta voltagem causa frequentemente contrações tetânicas severas que forçam a vítima a agarrar-se à fonte elétrica, impossibilitando-a de soltar. Essa exposição continuada à corrente resulta em necrose muscular profunda e edema maciço, concentrados de forma específica no compartimento anterior.
Uma pressão compartimental > 30 mmHg (ou um Delta P < 30 mmHg) é indicativa de fasciotomia de emergência. Esperar pela perda de pulsos distais é uma perigosa armadilha clínica, uma vez que os grandes eixos arteriais mantêm sua pulsação muito tempo após a interrupção irreversível da perfusão microvascular capilar.
O 'Efeito Iceberg' característico em queimaduras elétricas: A integridade aparente ou lesão restrita da pele subestima drasticamente a extensão da destruição tecidual profunda. Exige-se uma ressuscitação fluídica intravenosa agressiva para 'lavar' os túbulos renais da precipitação de mioglobina e prevenir a necrose tubular aguda.
A perda do pulso é um achado extremamente tardio e comumente associado a dano isquêmico irreversível no contexto da Síndrome Compartimental. O diagnóstico deve pautar-se sobretudo no alto índice de suspeição clínica (dor desproporcional, compartimentos tensos/pétreos) corroborado por medidas de pressão intracompartimental superiores a 30 mmHg.
Design da Incisão na Fasciotomia Volar do Antebraço: Utilizar uma incisão retilínea constitui um grave erro técnico na descompressão do antebraço. A via de acesso exige um planejamento em padrão curvilíneo ou 'S itálico' a fim de resguardar com segurança o trajeto do nervo mediano e das artérias radial e ulnar. Outrossim, cruzar diagonalmente as pregas de flexão articular é indispensável para evitar futuras contraturas cicatriciais que causariam limitações funcionais permanentes.
