現病歴 (HPI)
左前腕に高電圧電撃傷を負い、ヘリ救急隊により搬入された成人男性。廃工場で傍らにボルトカッターが落ちている状態で発見されており、銅線を盗もうとして通電中のワイヤーを切断したと推測される。病院前救護において目撃された心室細動（V-fib）による心停止を合併しており、ED（救急外来）到着前に少なくとも1回の除細動が施行されている。
救急外来の経過
初期蘇生および心停止
高電圧感電後、ヘリコプターEMSによる患者到着。
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初期蘇生および心停止
高電圧感電後、ヘリコプターEMSによる患者到着。
医学的意志決定 (MDM)
高電圧感電は広範な深部筋肉の壊死を引き起こし、横紋筋融解症およびそれに続く急性腎障害（AKI）につながる。直接的な脅威は、電気ショックによる心不整脈（再発性V-fib）および筋崩壊に続発する高カリウム血症である。前腕腹側コンパートメントの緊満は、急性コンパートメント症候群の強い疑いを生じさせる。
診断学および所見
- 持続心電図モニター
- CK（クレアチンキナーゼ）
- ミオグロビン
- STIC内圧計のセットアップ
所見:
- 左前腕腹側コンパートメントの緊満
- 患者が急変し心室細動へ移行
介入
- 生理食塩水2L 全開投与
- AP（前後）除細動パッド装着
- 300Jでの除細動
⮑ 転帰および再評価
V-fibに対し300Jで除細動を施行。自己心拍は再開したが、前腕の腫脹は悪化している。
臨床画像
ベッドサイド処置
左前腕の熱傷および腫脹の再評価。
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ベッドサイド処置
左前腕の熱傷および腫脹の再評価。
医学的意志決定 (MDM)
STICによる内圧測定値は49mmHgを示している。正常圧は10mmHg未満であり、30mmHg超は外科的減圧の絶対適応である。橈骨動脈の拍動は依然として触知可能であるが（閉塞には100mmHg近い圧が必要）、49mmHgは数時間以内に神経および筋肉に不可逆的な虚血性壊死を引き起こすのに十分な高さである。手術室（OR）での根治的なデブリードマン・洗浄を待つ前に、四肢を温存するための緊急のベッドサイド筋膜切開（Fasciotomy）が必須である。
診断学および所見
- STICによるコンパートメント内圧測定（結果：49mmHg）
- 橈骨動脈拍動の確認
所見:
- 深部組織熱傷による著明な腫脹
- 49mmHgと危機的に上昇したコンパートメント内圧
- 橈骨動脈拍動は触知可能
介入
- ベッドサイドでの前腕掌側/腹側筋膜切開
- 正中神経および主要血管を回避した近位部の切開
- 手術室での処置完了に向けた整形外科へのコンサルト
⮑ 転帰および再評価
切開により即時的な緊満の解除に成功。手術室での整形外科的介入に向けた準備が整う。
臨床画像
診断および転帰
診断の推移
- [00:30:00]高電圧電撃傷
- [00:30:00]心室細動
- [00:30:00]横紋筋融解症
- [00:35:35]急性コンパートメント症候群（左前腕）
現在の転帰
筋膜切開および電撃傷に対する整形外科的・外傷的処置のため、手術室（OR）へ搬送。
症例分析 (Casebook Analysis)
エピソードの背景
本症例は、EDスタッフの臨床的適性を強調するハイアドレナリンな外傷描写として機能すると同時に、Dr. サントスとDr. ガルシアの進展する関係性を深めるための教育的な機会を提供している。指導医たちはこの危機的な臨床症状を利用して、サントスに横紋筋融解症の病態生理について厳しく指導し、ベッドサイドでの筋膜切開を成功に導いている。
指導医のレビュー
医学的正確性
医学的描写は極めて正確である。高電圧損傷は、表層組織が保たれたまま深部の筋肉壊死を頻繁に引き起こし、それが大規模な横紋筋融解症やコンパートメント症候群に直結する。輸液蘇生（生理食塩水2L全開投与）およびCK/ミオグロビンの確認は標準治療である。コンパートメント症候群に関する議論はとりわけ現実的だ。チームは内圧49mmHgが減圧を必要とすることを正確に指摘しており、コンパートメント症候群の診断において拍動の消失を待つべきではないと明確に言及している。EDでのベッドサイド筋膜切開は稀であるが、ORへの移動が遅れる場合には適応となる。
クリニカルパール (教育的要点)
コンパートメント症候群の診断：前腕は筋膜により、主に腹側（前部）および背側（後部）の2つのコンパートメントに分割されている。高電圧感電では重度の強縮が起こることが多く、被害者は電源を握りしめたまま手を離すことができなくなる。この長時間の電流曝露により深部の筋壊死が生じ、とりわけ腹側コンパートメントにおいて著しい腫脹が引き起こされる。
コンパートメント内圧30mmHg超（またはDelta P <30）は、緊急筋膜切開の適応である。拍動の消失を待つことは危険な落とし穴である。なぜなら、微小血管の灌流が停止した後も、長期間にわたり拍動は維持されるためである。
電撃傷における『氷山の一角効果（Iceberg Effect）』：皮膚の所見は、深部組織の破壊の程度を著しく過小評価させる。ミオグロビンを洗い流し、急性腎不全を防ぐためには、積極的な静脈内輸液による蘇生が不可欠である。
拍動の消失は、コンパートメント症候群の非常に遅発性かつ多くの場合不可逆的な兆候である。診断は、臨床的な疑い（不釣り合いなほどの激痛、コンパートメントの緊満）および30mmHgを超えるコンパートメント内圧の測定値に基づいて行われる。
前腕掌側筋膜切開の切開線デザイン：前腕の減圧時において直線による切開は重大なエラーである。切開は曲線状あるいは『レイジーS』アプローチを採用し、正中神経および橈骨・尺骨動脈を安全に回避しなければならない。さらに、可動域を永続的に制限する瘢痕拘縮を防ぐため、関節の屈曲横紋を斜めに横断する必要がある。
